四川南岛心理咨询研究所.实习咨询师培训学员

知情同意书

四川南岛心理咨询研究所（以下简称“南岛”）实习咨询师培训，旨在整合机构所具备的优秀师资、行业专业度及影响力等方面的资源，为具备实习条件的、预备从业的心理咨询师，提供以历练专业胜任力为核心的督导和实践支持。为明确实习咨询师项目学员（以下简称“学员”）在培训期间的工作内容、行为规范、进修途径等事宜，制定本知情同意书。

一、行为规范

学员应以遵守《中国心理学会临床与咨询心理学守则》为前提，严格遵循《川渝心理联盟·心理咨询工作伦理守则》并接受伦理监督；遵守南岛的各项规章制度及劳动纪律；爱护南岛的财产；严守职业道德。

二、工作内容及时间

1、实习期间，学员将从事  （低费）心理咨询  工作，具体担任：实习心理咨询师，对外为身份为“低费咨询师”。

2、学员在实习期间执行非全日制工作制，无固定值班时间要求，咨询时间由学员根据咨询预约情况自行安排，南岛于每周特定时段向实习学员开放面询室场地，学员可提前进行咨询室预订。

三、咨费标准

1、学员作为实习咨询师进行心理咨询服务，初期定价为100元/小节（50分钟），以后根据个案咨询业绩考核和专业考核，经自愿申请，可逐级上调为200元/小节（50分钟）和300元/小节（50分钟），其中优秀咨询师可申请成为南岛 “平台咨询师”或“客座咨询师”。

2、南岛以货币形式向学员支付咨询提成，提成比例为6:4，即60%为咨询师提成，40%作为机构的平台运营管理费用。南岛于每月1-10日内向学员支付上月劳动提成。

3、学员在南岛所获得的咨询提成收入，需要缴税的，应依法纳税并做相应扣除。

4、南岛向学员提供实习工作条件，但不承担学员其他任何社保、福利待遇，不承担学员的任何医疗保险费，以及与实习工作无关的其他费用。

四、其他相关约定

1、学员在考核上岗前，须完成或者正在进行24个小节以上的个人成长〈接受咨询或接受分析〉体验（心协心理咨询师专业技能水平认证培训学员或南岛周四小组学员须完成或正在进行12个小节的个人成长〈接受咨询或接受分析〉体验），并完成由南岛组织的岗前伦理培训。

2、学员在实习期间，必须参加由南岛提供的团体督导（个案讨论会），团督于每周二晚进行一次，费用为100元/次，学员可选择半年（2400元/24次）或一年（4800元/48次）期缴费，缴费后不能退费。南岛不向学员另收实习费。

4、学员在实习期间，选择南岛机构内的督导师进行个案督导时，可享受该督导老师对外标准咨费的6折优惠。

5、实习期内，学员可以利用南岛机构的小程序平台进行职业身份宣传，并合理利用南岛机构的实习、学习、工作软硬件条件。

6、学员须保证向南岛提供的相关个人资料的真实有效性，不得以笔名、网名或艺名代替本名。

7、实习期内，在南岛许可范围内，学员可以使用南岛的商业信息。实习期内以及实习终止后，学员必须为南岛之一切商业信息保守秘密，不得以任何方式向南岛以外的第三方泄漏、给予或转让。

8、实习期内，学员不得从事或参与和南岛产生直接竞争关系的相关业务活动。

9、在实习期内，南岛、学员双方都可以依据自身的情况提出解除实习关系，但需至少提前一个月通知对方，并完成工作交接和财务结算（结算部分为劳动提成，督导课程费用不退）。

10、学员在实习期间，违背南岛管理规范和咨询伦理，违背本知情同意书相关约定的，或者学员被依法追究刑事责任的，南岛可以单方面即刻终止实习合作关系，且无需专行提前通知学员事宜。

五、保密原则

1、学员在现场接受南岛提供的团体督导课程时，不得录音录像，为维护课程的稳定性、私密性，请学员尽量提前抵达上课地点，中途不进场、不离席。

2、通过网络学习的学员，请务必在私密且不被打扰的空间中学习，保持打开视频及麦克风，请勿在公共空间内参加课程。学员应在课程开始前5分钟准备就绪并登录。

3、课程后，学员均不得向外界泄露任何课程中所涉及的案例材料信息，或其他团队成员的身份；学员在课程中分享自己的案例材料时，也要注意隐去与实际身份相关的信息，杜绝出现侵犯隐私权的不当行为。

4、如需请假，请提前告知课程助理。

六、受训证明

实习期内，若学员能谨守上述各项要求，遵规守纪，尽职尽责完成实习工作、保质保量完成团督课程，实习期满后，将获得四川南岛心理咨询研究所实习咨询师培训项目颁发的受训证明。

在本知情同意书上签字，代表我已认真阅读并理解上述全部内容，我愿意接受并能自觉遵守以上条款中的约定。

四川南岛心理咨询研究所              学员（签字）：

签章                                     ______年____月____日