协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保障心理咨询的有效进行。

一.咨询服务范围

1.咨询双方均为完全行为能力人，限制行为能力的人（主要针对未成年人）应由委托监护人履行协议认同手续。本协议不针对无行为能力人。

2.咨询范围为带有心理问题或心理病理学的成人、夫妻、青少年，本机构提供各种心理问题与心理疾病的咨询、评估，也提供心理学的个人成长咨询、家庭咨询、夫妻咨询以及个人咨询督导等。

二.咨询双方的权利和义务

1.心理咨询师在工作中，会不同程度的涉及到来访者心理困惑相关的部分隐私内容；咨询师应根据行业规范和职业道德的要求履行保密义务。在协议期间，来访者对自己或他人构成严重伤害行为，或者涉及法律诉讼事项，咨询师将可以不坚持保密原则。

2.来访者在咨询过程中，应该承担如实告知咨询人员相关信息的义务，如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致咨询受到不良影响；咨询人员和本机构将不承担任何责任。

3.心理咨询属于有偿服务，咨询师有权根据自己的业务能力或机构规定，确定收费标准和咨询范围。来访者也应根据自己的经济承受能力和咨询需要选择不同资费标准的咨询师，并承担支付咨询费用的义务。如需中途调整收费标准，咨询双方应本着协商一致的原则，按本机构关于退费的相关约定妥善处理，以降低因机构咨费调整对咨询本身的影响。

4.心理咨询属于双向选择，咨询关系的建立是咨询双方双向同意的结果。来访者有主动挑选咨询师的权力，咨询师也有判断来访者的需求并选择是否接受预约的权力。

5.咨询双方均应按照双方所约定的咨询节律（频率），实施咨询工作。咨询前必须预约，以便于保证咨询工作的正常有序。如遇特殊情况不能按时履约的，应提前一天通知对方。在无特殊情况下，任何一方拒不履行约定的另一方有权解除咨询关系。已履行部分按本协议及原有咨询约定执行。

6.协议双方均为具有完全独立行为能力人，均应对自己在咨询关系中的一切行为承担法律和道德上的责任。咨询师在咨询中和咨询后均不对来访者的任何个人行为承担法律和道义上的责任。咨询及本协议履行期间，若来访者对自己和他人出现严重伤害行为及违法行为，本协议自行终止。

7.在咨询过程中，发现咨询关系变化或者不匹配时，咨询师应主动提出转介或终止咨询关系。来访者在咨询过程中，如发现咨询关系或者咨询师的个人能力及素质不能满足自身需要时，也有权及时提出调整要求或主动中断咨询关系。

三.咨询关系及咨询方案的确立

1.根据咨询双方的意愿协商建立正式的咨询关系后，双方协商制定相关的咨询方向、目标、计划与内容等事宜。

2.来访者有权根据自己的需要决定或变更求助内容，咨询师可以在征得来访者同意的前提下，根据来访者的实际情况，提出自己认可的咨询目标、设想和干预方案。咨询目标与方案确定后，咨询双方应按约定履行各自的配合协作义务。

3.咨询目标和方案必须以双方确认为准，具体的目标和方案一般以口头约定的方式确立。

4.特别强调，咨询关系的解除实行单向否决制，即：来访者和咨询师中的任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。

5.如涉及来访者或咨询师一方感到敏感的工作内容，可以在双方认可的情况下，通过文字方式确认以产生效力。

四.咨询关系的形式及相关约定

1.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间或小节数为依据计算的，每小节咨询的标准时间按咨询机构的规定执行。本协议涉及的咨询期间是从     年   月   日起，每周咨询频率约定为       次（面谈或网上咨询）。

2.每小节咨询时间设置为50分钟，初次晤谈可以延长到70分钟。除事前约定或事后确认情况外，咨询双方均不得因时间超过或者未达到此设定而提出咨询费用调整。

3.来访者须在每次咨询后，可以预约或调整下次咨询时间。来访者请准时在预约时间接受咨询。

4.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按事前约定计费。

5.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询将按标准收费或计费。

6.特殊或特别情况下，来访者如果中途要求退出咨询，那么本小节已经发生的咨询每次按     元收费，剩余费用可以退回。但退换的原则是：按该咨询师的标准费用扣费、计算余额，不考虑费用馈赠或优惠部分。特殊情况下的退费，由双方协商解决。

五.其他约定事项

（由咨访双方商议确定）

六.附则

1.未成年人及缺乏民事履约能力的来访者，由其法定监护人与咨询师签订该协议。

2.咨-访双方如果出现争议协商解决无效，按国家及行业管理的相关法律法规处置。

3.本协议一式二份，咨-访签字后生效，双方各执一份。

来访者签字：

咨询师签字：

咨询师（转介）：

履约地：四川省成都市

四川南岛心理咨询研究所（签章）